Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT) Anksiyetesi Olan Herkeste Neden İşe Yaramaz? (Ve Sırada Ne Denenmeli?)

Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT) Anksiyetesi Olan Herkeste Neden İşe Yaramaz? (Ve Sırada Ne Denenmeli?)

Üzerine Düştünüz, Çabaladınız. Ama Kalıcı Olmadı.

Terapiye gittiniz. Belki aylarca, belki de yıllarca. Terimleri öğrendiniz: bilişsel çarpıtmalar, felaketleştirme, ya hep ya hiç düşüncesi. Düşünce kayıtları doldurdunuz; kaygılı öngörülerinizin lehine ve aleyhine olan kanıtları yazdınız ve mantıksız düşüncelerinizi dengeli olanlarla değiştirme pratiği yaptınız. Terapistin ofisindeyken her şey mantıklıydı. Çarpıtmaları net bir şekilde görebiliyordunuz. Onlara meydan okuyabiliyordunuz. Oradan çıkarken kendinizi daha iyi hissediyordunuz.

Ve sonra gece saat 02.00 geldi. Anksiyete vurdu (göğsünüzdeki o tanıdık sıkışma hissi, yarışan düşünceler, sarmal) ve öğrendiğiniz her şey uçup gitti. O düşünce kaydı formları sanki başka bir gezegendeymiş gibi uzak kaldı. O dengeli düşüncelerin tek birine bile erişemediniz, çünkü beyniniz elindeki tüm alarmları son ses çalmakla meşguldü.

Eğer bu sizin deneyiminizse, bunu doğrudan duymanızı isterim: BDT, siz yeterince çabalamadığınız için başarısız olmadı. Stres altındayken beyninizle etkileşime girme biçimindeki yapısal bir problem nedeniyle başarısız oldu. Ve bu yapısal problemi anlamak, en çok ihtiyaç duyduğunuz anda gerçekten işe yarayacak bir şey bulmanın ilk adımıdır.

Ben Brown Üniversitesi'nde psikiyatrist, nörobilimci ve araştırmacıyım. Bilişsel Davranışçı Terapi'ye büyük bir saygı duyuyorum; bu yöntemi uygulayan meslektaşlarım var ve güçlü bir kanıt tabanına sahip. Açıklayacağım şey BDT'ye bir saldırı değil. Bu, onun bazı insanlar ve bazı durumlar için neden harika işler çıkardığına, ancak diğer pek çok kişide kronik anksiyeteyi besleyen mekanizmaya neden yapısal olarak ulaşamadığına dair dürüst bir bakıştır.

BDT Neyi İyi Yapar? (Ki Çok Şey Yapar)

Buradan başlayayım, çünkü internet, anlamadıkları terapileri kötüleyen insanlarla dolu. BDT gerçek bir saygıyı hak ediyor.

BDT; depresyon, spesifik fobiler, OKB, TSSB ve anksiyetenin birçok formu için onlarca yıllık kanıta sahip, var olan en iyi araştırılmış psikoterapilerden biridir. Çarpıtılmış düşünce kalıplarının tanımlanabileceği ve düzeltilebileceği yönündeki temel içgörü geçerli ve önemlidir. Hafif ila orta şiddetteki anksiyete için, özellikle de belirli ve tanımlanabilir tetikleyicilere bağlı anksiyeteler için BDT gerçekten dönüştürücü olabilir.

BDT ayrıca insanlara içsel deneyimlerini anlamlandırmaları için bir kelime haznesi verir. Çarpıtmalarınızı adlandırmayı öğrenmek (gelecek okuma, zihin okuma, felaketleştirme) kendi başına değerli olan bir tür "üst-farkındalık" (meta-awareness) yaratır. Sadece "Şu anda felaketleştiriyorum" diyebilecek dile sahip olmak bile, kaygılı bir anın yoğunluğunu azaltabilecek bir tür bilişsel mesafe sağlar.

Eğer BDT sizin için işe yaradıysa, buna devam edin. Bu yazı; üzerine düşeni yapan, sürece gerçekten dahil olan ama yine de kendilerini aynı kaygı döngülerinin içinde sıkışmış bulup kendilerinde neyin yanlış olduğunu merak eden insanlar içindir.

Sizde hiçbir yanlışlık yok. Sorun, araç ile problem arasındaki uyumsuzlukta.

Yapısal Problem: Alet Çantanız En Çok İhtiyacınız Olan Anda Kilitleniyor

İşte temel sorun budur ve bu bir görüşe değil, nörobilime dayanmaktadır.

BDT öncelikle prefrontal korteks aracılığıyla işler: Beynin rasyonel düşünme, planlama, karar verme ve bilişsel olarak yeniden çerçeveleme (reframing) süreçlerinden sorumlu olan, evrimsel olarak en son gelişmiş bölgesidir. Bilişsel bir çarpıtmayı tanımlayıp yerine dengeli bir düşünce koyduğunuzda, bu prefrontal korteksin işidir. Kaygılı bir öngörünün lehine ve aleyhine olan kanıtları değerlendirdiğinizde, bu prefrontal korteksin işidir. BDT alet çantasındaki neredeyse her şey, bu beyin bölgesinin çevrimiçi ve işlevsel olmasını gerektirir.

Ve işte problem tam burada başlar: Stresli veya kaygılı olduğunuzda ilk devre dışı kalan yer prefrontal kortekstir.

Bu bir benzetme değil. Stres altında beyniniz, işleme biçiminde çok iyi belgelenmiş bir değişim geçirir. Kortizol ve norepinefrin sisteminizi istila eder. Amigdala (beyninizin tehdit algılama merkezi) aktivitesini hızla artırır. Ve normalde nörobilimcilerin "yukarıdan aşağıya düzenleme" (top-down regulation) dediği bir süreçle amigdalayı kontrol altında tutan prefrontal korteks, beynin bu daha derin bölgeleriyle olan işlevsel bağlantısını kaybeder. Beyninizin rasyonel, planlama yapan, yeniden çerçeveleyen kısmı; anksiyete tepkisini çalıştıran parçalardan işlevsel olarak kopar.

Yale'deki araştırmacı Amy Arnsten, hafif ila orta düzeydeki stresin bile prefrontal kortikal işlevleri nasıl bozduğunu (çalışma belleğini, esnek düşünmeyi ve dürtü kontrolünü etkileyerek) belgelemek için onlarca yıl harcadı. Prefrontal korteks stres altında sadece biraz kötüleşmez; büyük ölçüde devre dışı kalır (offline olur).

Yani BDT size prefrontal korteksinizi gerektiren araçlar verir, ardından anksiyete prefrontal korteksinizin fişini çeker. Bu, birine yangın söndürücü verip, onu sadece yangın yokken açılabilen bir dolaba kilitlemeye benzer.

BDT'nin terapistin ofisinde "işe yarıyor" gibi hissettirmesinin nedeni budur. Rahat bir koltukta oturuyorsunuzdur, stres seviyesi yönetilebilirdir, prefrontal korteksiniz tıkır tıkır çalışıyordur; çarpıtmalarınızı kesinlikle görebilir ve onlara meydan okuyabilirsiniz. Ancak gece saat 02.00'de, bir panik sarmalının pençesindeyken, kortizol prefrontal korteksinizi devre dışı bıraktığında? O çalışma sayfası işe yaramaz. Çalışma sayfası kötü olduğu için değil; onu kullanmak için ihtiyaç duyduğunuz beyin bölgesi o sırada kullanılabilir olmadığı için.

Bilmek ve Hissetmek Arasındaki Boşluk (The Knowing-Feeling Gap)

Bu yapısal problem, hastalarımda sürekli gördüğüm bir durumu yaratır: Anksiyetenizin mantıksız olduğunu bilebilir ve yine de onun tarafından tamamen yutulmuş gibi hissedebilirsiniz.

Göğüs ağrısının muhtemelen bir kalp krizi olmadığını bilirsiniz. Patronunuzun muğlak e-postasının muhtemelen bir işten çıkarma bildirimi olmadığını bilirsiniz. Bunların hepsini bilirsiniz. Ve bilmek hiçbir işe yaramaz.

İşte bu, bilmek ve hissetmek arasındaki boşluktur. BDT "bilme" kısmını ele alır: Öngörülerinizin çarpıtılmış olduğunu size göstermede mükemmeldir. Ancak "hissetme" kısmı, beyninizin rasyonel, kanıt tartan bölgesi tarafından üretilmez. Mantığa yanıt vermeyen, daha eski ve daha hızlı beyin sistemleri tarafından üretilir.

Amigdalanız sizin düşünce kaydınızla ilgilenmez. Kalıp tanımaya (pattern recognition) dayanarak ateşlenir ve bilinçli akıl yürütmeyi hükümsüz kılacak bir hızda çalışır. Prefrontal korteksiniz dengeli bir yanıt formüle edene kadar, amigdala vücudunuzu stres hormonlarıyla çoktan doldurmuştur. Bu beyninizdeki bir kusur değildir. Bu, beynin tam olarak tasarlandığı gibi çalışmasıdır: Hızlı, otomatik tehdit tepkileri için optimize edilmiştir. Ve anksiyete bu sistemi sabote etmiştir (hijack).

BDT'nin Kaçırdığı Şey: Bir Alışkanlık Döngüsü Olarak Anksiyete

İşte anksiyete anlayışımı tamamen değiştiren ve kronik anksiyete için neden BDT'nin ötesine geçmemiz gerektiğine inanmamın nedeni: Anksiyete sadece çarpıtılmış düşüncelerin bir kalıbı değildir. O bir alışkanlıktır.

Beyninizin şimdiye kadar öğrendiği diğer tüm alışkanlıklarla aynı tetikleyici-davranış-ödül döngüsünü takip eder. Ve bu döngü, beynin ödül temelli öğrenme sisteminde çalışır: Bu sistem, prefrontal korteksin altındaki bölgelerde, rasyonel düşünceye bağlı olmayan ve stres altında devre dışı kalmayan alanlarda faaliyet gösterir.

Anksiyete alışkanlık döngüsü şöyle işler:

• Tetikleyici: Belirsizlik ortaya çıkar: muğlak bir e-posta, tuhaf bir fiziksel duyum, geleceğe dair bir düşünce.

• Davranış: Endişelenirsiniz. Ruminasyon yaparsınız. En kötü senaryoların zihinsel provasını yaparsınız. Telefonunuzu onuncu kez kontrol edersiniz.

• Sonuç: Kısa bir an için endişelenmek üretken bir şey yapıyormuş gibi hissettirir. Beyniniz o küçücük kontrol hissini bir ödül olarak kaydeder: Büyük bir ödül değildir ama kalıbı pekiştirmek için yeterlidir.

Her tekrar nöral yolu güçlendirir. Beyniniz endişelenme konusunda daha verimli hale gelir. Tetikleyiciler küçülür. Sonunda, anksiyete otomatik olarak (görünürde "hiçbir neden yokken") ateşlenir, çünkü alışkanlık o kadar derinlemesine öğrenilmiştir ki artık neredeyse bir tetikleyiciye bile ihtiyaç duymaz.

İşte kritik nokta şudur: Bu alışkanlık döngüsü, BDT'nin hedeflemediği beyin bölgelerinde çalışır. Ödül temelli öğrenmeye bazal ganglia, orbitofrontal korteks ve ilişkili devreler aracılık eder: Rasyonel analizden ziyade doğrudan deneyim yoluyla öğrenen daha eski beyin sistemleri.

Bir şeker aşermesinden düşünerek çıkamayacağınız gibi, bir alışkanlık döngüsünden de düşünerek çıkamazsınız. BDT bilişsel katmanda müdahale eder. Ancak kronik anksiyetenin motoru bu katmanın altında, ödül temelli öğrenme sisteminde çalışır. Bu, temeli çatlak olan bir evin duvar kağıdını değiştirmeye benzer.

Bu Neden Sadece Akademik Bir Ayrım Değildir?

Eğer BDT aldıysanız ve anksiyeteniz geri gelmeye devam ediyorsa, bu durum problemi tamamen yeniden çerçevelendirir. Terapide başarısız olmadınız. Terapi bilişsel katmanı ele aldı ve alışkanlık katmanına dokunmadı.

BDT'den sonra bana gelen hastalardan en sık duyduğum şey şudur: "Artık anksiyetemi anlıyorum. Ne zaman felaketleştirdiğimi görebiliyorum. Ama hâlâ kaygılı hissediyorum." Anlamakla hissetmek arasındaki o boşluk, bilişsel müdahale ile alışkanlık müdahalesi arasındaki boşluktur. İkisi de gerçektir. İkisi de önemlidir. Ancak farklı mekanizmaları ele alırlar.

Üç Vites: Anksiyetenin Gerçekten Yaşadığı Yerde Çalışmak

Brown Üniversitesi'ndeki yirmi yılı aşkın araştırmalarım boyunca, doğrudan alışkanlık döngüsünü hedef alan Üç Vites (The Three Gears) adlı bir çerçeve geliştirdim. Bu çerçeve, prefrontal kortekse bağımlı olmak yerine beyninin ödül temelli öğrenme sistemiyle çalışır; bu da stres altında dağılıp gitmediği anlamına gelir.

Birinci Vites: Alışkanlık Döngülerinizi Haritalayın

Görmediğiniz bir kalıbı değiştiremezsiniz. Birinci Vites, anksiyete alışkanlık döngülerinizin gerçekleştikleri an farkına varmakla ilgilidir: tetikleyici, davranış, sonuç.

Bu, BDT'deki tetikleyicileri ve otomatik düşünceleri tanımlama egzersizine benzer duyulabilir ve bu DNA'yı paylaşır. Fark, bu bilgiyle ne yaptığınızdır. BDT'de düşünceye meydan okursunuz. Birinci Vites'te ise sadece döngünün tamamını görürsünüz: Endişenin bir rahatlama vaat ettiği ama bunu yerine getirmediği gerçeği de dahil olmak üzere. Yeniden çerçeveleme yapmıyorsunuz. Haritalıyorsunuz.

İkinci Vites: Endişeden Soğuyun (Disenchanted)

İşte bu nokta, yaklaşımın BDT'den temel olarak ayrıldığı yerdir. İkinci Vites, kaygılı bir düşünceyi dengeli bir düşünceyle değiştirmenizi istemez. Sizden endişenin gerçekte ne getirdiğine dikkat etmenizi ister.

Yirmi dakika boyunca endişelendiğinizde, daha az mı kaygılı hissediyorsunuz? En kötü senaryonun zihinsel provasını tekrar yaptığınızda, daha mı hazırlıklı oluyorsunuz; yoksa sadece daha bitkin ve daha gergin mi?

Bu entelektüel bir egzersiz değildir. Hissedilen duyuya dayalı (felt-sense) bir incelemedir. Vücudunuzda, endişelenmenin gerçek deneyimine dikkat ediyorsunuzdur. Sıkışma, daralma, huzursuzca vızıldayan o kalite. Ve fark ettiğiniz şey (dürüstçe dikkat eden herkesin fark ettiği şey), endişelenmenin berbat hissettirdiği ve yardımcı olmadığıdır.

Beyniniz ödül değerlerini mantığa göre değil, doğrudan deneyime göre günceller. Endişenin bir şey getirmediğini hissettiğinizde, beyin endişelenmenin ödül değerini düşürmeye başlar. Onu teslim olmaya zorladığınız için değil; doğru veriyi aldığı için. Bu, bir zamanlar sizi hasta eden bir yiyeceğe karşı iştahınızı kaybetmenizi sağlayan mekanizmanın aynısıdır: O tiksinmeyi irade gücüyle aşmazsınız. Beyniniz deneyim yoluyla gerçeği öğrendiği için arzu kendiliğinden solar.

Üçüncü Vites: Daha Büyük ve Daha İyi Teklif (The Bigger Better Offer)

Beyniniz, yerine koyacağı daha iyi bir şey olmadan bir alışkanlığı bırakmaz. Dişinizi sıkmanın ve irade gücünün başarısız olmasının nedeni budur: Alternatif sunmadan bir davranışı ortadan kaldırmaya çalışırlar. Ve irade gücü bir prefrontal korteks işlevidir, bu da tam kaygının en yüksek olduğu anlarda kullanılamaz olduğu anlamına gelir.

Anksiyete için Daha Büyük ve Daha İyi Teklif, meraktır.

Anksiyete kapalıdır. Kasılır. Dünyanızı tehdide doğru daraltır. Merak ise açıktır. Genişler. Odağınızı büyütür. Bunlar nörobiyolojik olarak uyumsuzdur: Aynı anda hem gerçekten meraklı hem de kaygılı olamazsınız.

Bu değişim şöyle duyulur: "Eyvah, ya şöyle olursa..." demek yerine, "Hımm, bu anksiyete şu anda gerçekten nasıl hissettiriyor?" diye denersiniz. Sektoma karşı kendinizi kasmak yerine, onunla ilgilenmeye başlarsınız. Vücudumun neresinde? Dokusu nasıl? Hareketli mi yoksa sabit mi?

Bu işe yarar çünkü merak, beynin ödül devrelerini aktive eder: Anksiyete alışkanlığını yönlendiren aynı ödül temelli öğrenme sistemini. Sistemi rasyonel düşünceyle geçersiz kılmaya çalışmıyorsunuzdur. Sisteme gerçekten daha ödüllendirici bir alternatif sunuyorsunuzdur ve sistem doğal olarak ona doğru çekilir.

Ve kritik olarak: Merak, prefrontal korteksinizi gerektirmez. Stres altında devre dışı kalmaz. Gece saat 02.00'de, bir panik sarmalının ortasında, cephaneliğinizdeki her bilişsel araç karardığında bile kullanılabilirdir.

Klinik Kanıtlar Ne Gösteriyor

Bunu sadece teori üzerinden kabul etmenizi istemem. Tam olarak işe yaramayan yıllarca süren BDT'den sonra, veriyi hak ediyorsunuz.

Yaygın Anksiyete Bozukluğu (klinik düzeyde, kronik, kontrolü zor anksiyete) teşhisi konmuş kişilerle yapılan randomize kontrollü bir çalışmada, bu yaklaşım anksiyete semptomlarında %67'lik bir azalma sağladı. Tedavi edilmesi gereken kişi sayısı (NNT) 1,6 idi. Bu, bu yöntemi kullanan her üç kişiden neredeyse ikisinin klinik olarak anlamlı bir yanıt gördüğü anlamına gelir.

Kıyaslama açısından, SSRI'lar (ilaçlar) için NNT 5,2'dir. Yaygın anksiyete için standart BDT'nin NNT'si geniş bir yelpazeye yayılır ama genellikle 1,6'dan yüksektir. Anksiyete tedavisi araştırmalarında 1,6'lık bir NNT neredeyse duyulmamış bir şeydir.

Hekimlerle (şüphecilikleri ve kişisel gelişim müdahalelerine karşı dirençleriyle bilinen bir popülasyon) yapılan ayrı bir çalışmada, bu çerçevenin uygulama tabanlı sunumu 30 gün içinde anksiyete semptomlarında %57'lik bir azalma sağladı.

Mekanizma spesifikti: İyileşmeler azalan endişe ve artan duygusal tepkisizlik (emotional nonreactivity) sayesinde gerçekleşti. Bu genel bir gevşeme etkisi değildi. BDT'nin ele almadığı mekanizmanın; yani anksiyete alışkanlık döngüsünün hedeflenerek kırılmasıydı.

BDT ve Alışkanlık Döngüsü Çalışması: Birlikte Daha İyi

Önemli bir şeyle bitirmek istiyorum, çünkü bu yazıdan terapistinizi bırakmanız veya BDT'nin size verdiği her şeyi reddetmeniz gerektiği düşüncesiyle ayrılmanızı kesinlikle istemem.

BDT ve alışkanlık döngüsü yaklaşımları aynı problemin farklı katmanlarını ele alır. BDT bilişsel katmanda çalışır; çarpıtılmış düşünce kalıplarını tanımlamanıza ve daha dengeli bakış açıları geliştirmenize yardımcı olur. Üç Vites ise alışkanlık katmanında çalışır; bilinçli düşüncenin altında çalışan otomatik tetikleyici-endişe-ödül döngüsünü bozar.

Birçok insan için en ideal yaklaşım her ikisini de kullanmaktır. BDT size prefrontal korteksinizin çevrimiçi olduğu durumlar için araçlar verir (daha düşük stresli anlar, önceden planlama yapmak, zamanla bilişsel esneklik inşa etmek). Üç Vites ise size bu bilişsel araçlara erişilemediği anlar için araçlar sunar; yüksek stresli, gecenin bir yarısı, paniğin zirve yaptığı ve anksiyetenin prefrontal korteksi devre dışı bıraktığı anlar için.

Eğer BDT aldıysanız ve bu size tamamen değil de kısmen yardımcı olduysa, eksik parça daha fazla BDT değil olabilir. BDT'nin hiçbir zaman ulaşmak üzere tasarlanmadığı o katmanı ele almak olabilir.