Anksiyete İlaçları Neden Herkeste İşe Yaramaz (Ve Beyninizin Bunun Yerine Neye İhtiyacı Var?)

Anksiyete İlaçları Neden Herkeste İşe Yaramaz (Ve Beyninizin Bunun Yerine Neye İhtiyacı Var?)

Anksiyete İlacınız İşe Yaramıyorsa Bu Sizin Suçunuz Değil

Plana sadık kaldınız. Doktorunuza gittiniz; yarışan düşüncelerinizi, göğsünüzdeki sıkışmayı ve sabahları daha gözünüzü bile açmadan üzerinize çöken o dehşet hissini anlattınız. Size bir reçete yazdılar: Büyük ihtimalle bir SSRI. İlacı sadakatle kullandınız, "etki etmesi" için dört ila altı hafta beklediniz, yan etkilerle uğraştınız ve sonra… Pek bir şey değişmedi. Ya da belki biraz yardımcı oldu, o en keskin ucu törpüledi; ancak anksiyete, arkada hiç kapanmayan bir makine gibi uğuldamaya devam ederek hâlâ orada duruyor.

Siz de geri gittiniz. Dozu ayarladılar. Ya da sizi farklı bir ilaca geçirdiler. Belki üçüncüsüne. Her seferinde aynı bekleme oyunu. Her seferinde aynı sessiz hayal kırıklığı.

Bu döngüyü çok yakından biliyorum; sadece yüzlerce hastamdan duyduğum için değil, bu işin reçete yazan tarafında bizzat yaşadığım için. Ben bir psikiyatrist ve nörobilimciyim. Kariyerimin ilk on yılında standart oyun planı netti: Hasta anksiyete ile başvurur, bir SSRI reçete edilir ve işe yaraması umut edilir. Burada anahtar kelime umuttur. İlaç piyangosunu oynamak benim hiçbir zaman en sevdiğim oyun olmadı ve hâlâ da değil.

O zamanlar anlamadığım ( ve çoğu insana hâlâ söylenmeyen) şey, bu yaklaşımın neden bu kadar sık başarısız olduğuydu. Bunun nedeni anksiyete ilaçlarının işe yaramaz olması değil; ilacın yanlış hedefi vurmaya çalışmasıdır. Ve ilaçların neyi gözden kaçırdığını anlayana kadar, aynı reçeteler ve hayal kırıklığı döngüsü içinde dönüp durmaya devam edersiniz.

Kimsenin Konuşmadığı Rakamlar

Tıp uygulama şeklimi değiştiren verileri sizinle paylaşayım.

SSRI'lar (anksiyete bozuklukları için en yaygın reçete edilen ilaçlar), 5,2'lik bir "tedavi edilmesi gereken kişi sayısı" (NNT - Number Needed to Treat) değerine sahiptir. Eğer bu terimle daha önce karşılaşmadıysanız, NNT size bir kişinin plasebonun ötesinde önemli ölçüde fayda görmesi için kaç kişinin o ilacı kullanması gerektiğini söyler. 5,2'lik bir NNT, anksiyete için SSRI kullanan her beş kişiden kabaca yalnızca birinin anlamlı bir yanıt alacağı anlamına gelir.

Bu da beş kişiden dördünün önemli bir fark görmeyeceği anlamına gelir.

Kendi pratiğimde bu istatistiği ilk özümsediğimde sorum basitti: İlaç piyangosunu kazanamayan hastalarımın %80'i için ne yapmalıydım?

Burada, buraya nasıl geldiğimizi açıklamaya yardımcı olan tarihsel bir bağlam var. 1985 yılında Tom Borkovec adında bir psikolog, endişenin sadece anksiyetenin bir semptomu olmadığını, aslında anksiyeteyi yönlendirdiğini gösteren dönüm noktası niteliğinde bir makale yayınladı. Endişe, kendi kendini pekiştiren bir döngü aracılığıyla kaygılı durumu sürdürür ve yoğunlaştırır. Bu, paradigmayı değiştiren bir içgörüydü.

Ancak iki yıl sonra Prozac, FDA onayı aldı. Ve Prozac kültürel bir fenomen haline geldi. Aniden herkes kimyasal dengesizliklerden ve serotoninden bahsetmeye başladı. Bir "Prozac Ulusu" haline geldik. Kimyasal dengesizlik anlatısı basit, çekici ve reçete edilmesi kolaydı. Borkovec’in anksiyetenin davranışsal mekaniğine dair içgörüsü, farmasötik bir coşku dalgasının altında gömüldü.

Neredeyse kırk yıldır kare bir vidayı yuvarlak bir deliğe sokmaya çalışıyoruz. Kanıtlar bize bunun davranışsal bir sorun olduğunu söylerken, anksiyeteyi öncelikle kimyasal bir sorun olarak tedavi ediyoruz.

Açık konuşmak gerekirse: İlaç karşıtı değilim. Pratiğimde ilaç reçete ediyorum. SSRI'lar bazı insanlara yardımcı oluyor ve eğer ilaç sizde işe yarıyorsa kullanmaya devam edin. Ancak insanlara bunun sınırları —ve nelerin eksik olduğu— konusunda dürüst olmak zorundayız.

İlaç Gerçekte Ne Yapar (Ve Ne Yapamaz)

Anksiyete ilacının çoğu insanda neden yetersiz kaldığını açıklamanın en basit yolu şudur.

SSRI'lar beyninizdeki serotonin kullanılabilirliğini artırır. Bu, anksiyetenin duygusal yoğunluğunu azaltabilir; yani o dehşet hissinin sesini kısabilir. İyi yanıt veren kabaca %20'lik kesim için bu ses kısılması, hayatlarını anlamlı şekilde iyileştirmek adına yeterlidir.

Ancak SSRI'ların dokunmadığı şey şudur: Kalıp (Kalıplaşmış alışkanlık). Belirsizlik her ortaya çıktığında beyninizin çalıştırdığı davranışsal döngü.

Şöyle düşünün. Anksiyete sadece durup dururken beliren bir duygu değildir. Beyninizde, şimdiye kadar edindiğiniz her alışkanlığı yönlendiren belirli bir sırayı takip eder. Önce bir tetikleyici vardır (belki belirsiz bir e-posta, tuhaf bir fiziksel duyum, geleceğe dair geçici bir düşünce). Sonra bir davranış gelir: Endişelenir, derin derin düşünür (ruminasyon yapar), en kötü senaryoların zihinsel provasını yaparsınız. Ve sonra bir sonuç doğar: Kısa bir an için, endişelenmek problem hakkında bir şeyler yapıyormuş gibi hissettirir. O küçücük kontrol hissi, beyninizin bu kalıbı hafızaya kazıması ve bir dahaki sefere tekrar çalıştırması için yeterli bir ödüldür.

Nörobilimcilerin alışkanlık döngüsü dediği şey budur. Ve anksiyeteyi çalıştıran motor da tam olarak budur.

İlaç sinyali —yani her bir döngünün duygusal yoğunluğunu— hafifletebilir. Ancak döngünün kendisini kesintiye uğratmaz. Kalıp arka planda ateşlenmeye devam eder. Ve stres arttığında ya da ilacı azalttığınızda, kalıp aynen geri gelir; çünkü ona hiçbir zaman müdahale edilmemiştir. Mekanizma (alışkanlık döngüsü) yerine semptomu (anksiyete) tedavi edip duruyoruz.

Anksiyete İlacı İşe Yaramayı Bıraktığında

Bu durum, birçok insanın kafasını karıştıran bir şeyi açıklar: Başlangıçta yardımcı oluyor gibi görünen anksiyete ilacının neden sonradan "işe yaramayı bırakmış" gibi göründüğünü.

Çoğu durumda ilaç değişmemiştir. Değişen şey, hayatın yeni stresörler getirmesi ya da eski stresörlerin yoğunlaşmasıdır. İlaç, duygusal sinyali tolere edilebilir kılacak kadar hafifletiyordu; ancak altta yatan anksiyete alışkanlık döngüsü bu süreçte sürekli güçleniyordu; çünkü her bir endişe atağı beyninizi daha fazla endişelenmesi için eğitiyordu.

Bu, bir stres kırığı için ağrı kesici alıp üzerine koşmaya devam etmeye benzer. Ağrı kesici acıyı maskeler, bu yüzden iyi olduğunuzu düşünürsünüz. Ancak kırık her adımda daha da kötüye gitmektedir. Ağrı kesicinin etkisi geçtiğinde (veya mesafenizi artırdığınızda) acı daha güçlü geri döner; çünkü altta yatan yaralanma hiçbir zaman tedavi edilmemiştir.

Bu biyolojinizin bir başarısızlığı değildir. Anksiyetenizin benzersiz şekilde tedaviye dirençli olduğunun kanıtı da değildir. Bu, tedavinin yanlış hedefe yöneltildiğinin kanıtıdır.

Eksik Parça: Bir Alışkanlık Olarak Anksiyete

Yaklaşık on yıl önce taktik değiştirdim. Sadece ilaç reçete edip umut etmek yerine, anksiyeteyi gerçekte olduğu gibi, yani bir alışkanlık olarak ele almaya başladım.

Bu rastgele bir tahmin değildi. Alışkanlık oluşumu ve ödül temelli öğrenme —beyninizin herhangi bir şeyi öğrenmesinin en temel yolu— üzerine yapılan yirmi yıllık araştırmalara dayanıyordu. Ve Borkovec’in 1985'teki, endişenin sadece bir semptom değil, kendi kendini pekiştiren bir davranış olduğuna dair içgörüsü üzerine kurulmuştu.

İşte temel eksen değişimi, ve sizden bir an için bununla kalmanızı rica ediyorum: Ya anksiyeteniz tedavi edilecek bir bozukluk değil de, değiştirilecek bir alışkanlıksa?

Anksiyete alışkanlık döngüsü şöyle işler:

• Tetikleyici: Belirsiz bir şey olur. Anlamadığınız laboratuvar sonuçları alırsınız. Ergen çocuğunuz eve geç kalır. Şirketinizdeki işten çıkarmalarla ilgili bir haber başlığı görürsünüz.

• Davranış: Endişelenirsiniz. Ruminasyon yaparsınız. Zihinsel olarak felaket senaryoları yazarsınız. Belirtilerinizi Google'da aratırsınız. Telefonunuzu tekrar tekrar kontrol edersiniz.

• Sonuç: Kısa bir an için endişelenmek üretkenmiş gibi hissettirir. Beyniniz o küçücük “en azından bir şey yapıyorum” hissini bir ödül olarak kaydeder. Büyük bir ödül değildir ama yeterlidir.

Ve beyninizin ihtiyacı olan tek şey budur. Her tekrar o yolu güçlendirir. Bu, anksiyete için spor salonuna gitmeye benzer: Her endişe tekrarı (rep), anksiyete kaslarınızı daha güçlü hale getirir. Zamanla tetikleyiciler küçülür. Sonunda, rastgele bir fiziksel duyum ya da geçici bir düşünce tüm döngüyü harekete geçirebilir. Anksiyetenin aynı anda hem her şeyle hem de hiçbir şeyle ilgiliymiş gibi hissettirmeye başlamasının nedeni budur.

İlaç bu öğrenmeyi geri alamaz. Serotonin modülasyonu, binlerce kez pekiştirilmiş ödül temelli öğrenmeyi geçersiz kılamaz. Bir alışkanlığı değiştirmek için, onu yaratan öğrenme sistemiyle çalışmanız gerekir.

Üç Vites: Beyninizle Savaşmak Yerine Onunla Birlikte Çalışmak

Yale, UMass ve şimdi Brown Üniversitesi'ndeki araştırmalarımda, anksiyete alışkanlıklarını çözmek için "Üç Vites" adı verilen bir çerçeve geliştirdim. Bu çerçeve, beyninizi irade gücüyle zorlamaya çalışmak yerine (ki bu arada, irade gücünün yaşadığı prefrontal korteks stres anında devre dışı kalan ilk yerdir), beyninizin ödül temelli öğrenme sistemiyle birlikte çalışır.

Birinci Vites: Döngüyü Haritalayın

Görmediğiniz bir kalıbı değiştiremezsiniz. Birinci Vites, anksiyete alışkanlık döngülerinizin gerçek zamanlı olarak farkına varmakla ilgilidir.

Onu ne tetikledi? Yanıt olarak ne yaptınız? Ve (anahtar soru budur) bundan gerçekten ne elde ettiniz?

Çoğu insan endişelerini hiçbir zaman bu düzeyde bir hassasiyetle incelememiştir. Anksiyeteyi monolitik tek bir duvar gibi deneyimlerler. Ancak onu tetikleyici, davranış ve sonuç olarak parçalara ayırdığınızda bir şeyler değişir. Anksiyete daha az ezici hale gelir çünkü hareket eden parçalarını görebilirsiniz.

İkinci Vites: Endişenin Gerçekte Ne Getirdiğini Görün

İşte yaklaşımın standart tedaviden ayrıldığı yer burasıdır. İkinci Vites sizden endişelenmeyi bırakmanızı ya da kaygılı düşüncenizi dengeli bir düşünceyle değiştirmenizi istemez. Sizden endişenin gerçekte nasıl hissettirdiğine yakından dikkat etmenizi ister.

Yarın hakkında yirmi dakika endişelendiğinizde, daha az mı kaygılı hissediyorsunuz? Yoksa daha mı çok? En kötü senaryonun zihinsel provasını onuncu kez yaptığınızda, daha mı hazırlıklı oluyorsunuz? Yoksa sadece daha mı bitkin?

Dikkatli ve dürüst bir şekilde odaklandığınızda fark etmeye başlarsınız: Endişe, vaat ettiğini yerine getirmez. O kontrol hissi saniyeler içinde uçup gider. "Hazırlık" dediğiniz şey, yüzlerce kez oynattığınız o aynı felaket filmidir ve gerçekte olanla bir kez bile eşleşmemiştir.

Bu önemlidir çünkü beyniniz ödül değerlerini deneyimlere dayanarak günceller. Endişelenmenin berbat hissettirdiğini ve hiçbir işe yaramadığını net bir şekilde gördüğünüzde, beyniniz endişelenmenin değerini düşürmeye başlar. Siz ona söylediğiniz için değil; gerçeği kendisi deneyimlediği için.

Üçüncü Vites: Daha Büyük Daha İyi Teklif (The Bigger Better Offer)

Beyniniz, yerine koyacağı daha ödüllendirici bir şey olmadan eski bir alışkanlığı bırakmayacaktır. Dişinizi sıkmanın ve irade gücünün başarısız olmasının nedeni budur: Karşılığında hiçbir şey sunmadan bir şeyi elden almaya çalışırlar.

Anksiyete için "Daha Büyük Daha İyi Teklif" meraktır. Ve bunun kulağa sezgilere aykırı geldiğini biliyorum. Kaygılıyken, hissettiğiniz en son şey meraktır.

Ama tam olarak bu yüzden işe yarar. Anksiyete kapalıdır (dünyanızı daraltır, odağınızı tehdide odaklar). Merak ise açıktır; odağınızı genişletir, dünyayı büyütür. Bunlar nörobiyolojik olarak uyumsuzdur. Aynı anda hem gerçekten meraklı hem de kaygılı olmanız kelimenin tam anlamıyla imkansızdır.

“Eyvah, ya şöyle olursa…” yerine şunu denersiniz: “Hımm, bu anksiyete tam şu anda vücudumda gerçekte nasıl hissettiriyor?” Duyuma karşı kendinizi kasmak yerine, onunla ilgilenmeye başlarsınız. Vücudumun neresinde? Hareket ediyor mu yoksa sabit mi? Belirli bir sınırı var mı?

Bu, bir rahatlama yöntemi olarak yapılan mindfulness değildir. Bu, alışkanlık döngüsünün hedefli bir şekilde kırılmasıdır: Zararlı bir kalıbın yerine gerçekten daha iyi bir kalıp koymak için beyninizin kendi ödül sistemini kullanmaktır.

Kanıtlar Ne Gösteriyor?

Bunu sadece bir inanç meselesi olarak kabul etmenizi istemem. Eğer daha önceki tedaviler tarafından hayal kırıklığına uğratıldıysanız, verileri bilmeyi hak ediyorsunuz.

Yaygın Anksiyete Bozukluğu (klinik düzeyde, kronik anksiyete) olan kişilerle yapılan randomize kontrollü bir çalışmada, bu yaklaşım anksiyete semptomlarında %67'lik bir azalma sağladı. Tedavi edilmesi gereken kişi sayısı (NNT) 1,6 idi. Bunu SSRI'lar için olan 5,2 ile karşılaştırın. 1,6'lık bir NNT, bu yaklaşımı kullanan her üç kişiden neredeyse ikisinin klinik olarak anlamlı bir yanıt gördüğü anlamına gelir. Bu, standart ilaç tedavisinden üç kattan daha etkilidir.

Tükenmişlikleriyle ve kişisel gelişim yöntemlerine şüpheyle yaklaşmalarıyla ünlü bir popülasyon olan hekimlerle yapılan ayrı bir çalışmada, bu çerçevenin uygulama (app) tabanlı sunumu 30 gün içinde anksiyete semptomlarında %57'lik bir azalma sağladı. Bu insanlar sınırsız boş zamanı olan insanlar değildi. Kendilerine ayıracak vakitlerinin olmadığını belirten, tükenmiş doktorlardı.

Mekanizma spesifikti: İyileşmeler, azalan endişe ve artan duygusal tepkisizlik (nonreactivity) tarafından yönlendiriliyordu. Bu genel bir gevşeme etkisi değildi. Anksiyete alışkanlık döngüsünün hedefli bir şekilde kesintiye uğratılmasıydı: Tam da ilacın ele almadığı şey.

Bu Yöntem İlaçla Birlikte Çalışır

Bu konuda net olmak istiyorum çünkü çoğunuzun şu anda ilaç kullandığını biliyorum: Bu bir "ya o ya bu" meselesi değildir.

Eğer ilacınız yardımcı oluyorsa (kısmen bile olsa) kullanmaya devam edin. Herhangi bir değişiklik konusunda reçeteyi yazan doktorunuzla birlikte çalışın. Üç Vites çerçevesi, ilacın ele almadığı davranışsal kalıbı hedef alır; bu nedenle ilaç durumunuzdan bağımsız olarak çalışır.

Klinik çalışmalarımızdaki birçok katılımcı çalışma sırasında ilaç kullanıyordu. Bazıları zamanla doktorlarıyla birlikte çalışarak ilacı bıraktı. Bazıları ise bırakmadı. Yaklaşım her iki durumda da işe yaradı, çünkü sorunun farklı bir katmanını hedef alıyor: Kimyayı değil, alışkanlığı.

Amaç ilacınızın yerini almak değildir. İlacın hiçbir zaman çözmek için tasarlanmadığı o parçayı ele almaktır.

Bundan Sonra Ne Yapmalı?

Eğer neden hiçbir şeyin kalıcı olmadığını merak ederek ilaçlar arasında mekik dokuyup duruyorduysanız, artık neler olup bittiğini anlamak için farklı bir çerçeveye sahipsiniz. Anksiyeteniz tedaviye benzersiz bir şekilde dirençli değil. Standart tedaviler sadece yanlış hedefi vurmaya çalışıyordu: Mekanizma yerine semptomu.

Gerçek çalışma; alışkanlık döngüsünü çalışırken görmeyi öğrenmek, endişenin gerçekte ne getirdiğini fark etmek (pek bir şey değil) ve beyninize gerçekten daha iyi bir şey sunmaktır. Bu bir beceridir ve her beceri gibi pratikle ve rehberlikle gelişir.